Индивидуальный предприниматель Лежепёкова Евгения Геннадьевна
ОГРНИП 325570000000050 ИНН 571200232440
Место осуществления деятельности: 302028, Орловская область, г. Орёл, ул. Ленина, д. 36, помещ. 13
Лицензия на медицинскую деятельность № Л041-01142-57/02757357
Информирование добровольное согласие на медицинское вмешательство
Я,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя)
«» г. рождения, зарегистрированный(ая) по адресу:
проживающий(ая) по адресу:
(указывается в случае проживания не по месту регистрации)
в отношении
(фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента при подписании согласия законным представителем)
«» г. рождения, проживающего(ей) по адресу:
(заполняется при подписании согласия законным представителем)
даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Минздравсоцразвития России от 23.04.2012 № 390н, для получения первичной медико-санитарной помощи в ИП Лежепёковой Е.Г.
| № | Вид медицинского вмешательства | Согласие |
|---|---|---|
| 1 | Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза. | |
| 2 | Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование | |
| 3 | Антропометрические исследования | |
| 4 | Термометрия | |
| 5 | Тонометрия | |
| 6 | Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций | |
| 7 | Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций | |
| 8 | Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы) | |
| 9 | Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические | |
| 10 | Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, реоэнцефалография, электроэнцефалография, кардиотокография (для беременных) | |
| 11 | Рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования | |
| 12 | Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно | |
| 13 | Медицинский массаж | |
| 14 | Лечебная физкультура |
Медицинским работником
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)
в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи.
Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в указанный Перечень, либо потребовать их прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Я подтверждаю, что содержание настоящего информированного добровольного согласия мне понятно, информация предоставлена в доступной форме, возможность задать вопросы медицинскому работнику предоставлена.
Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с п. 5 ч. 5 ст. 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем, которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
(подпись)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или его законного представителя, телефон)
(подпись)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)
«» г.
(дата оформления)
